2010年05月21日

心電図送信機のチャンネル番号入力間違えで医療事故(医療介護CBニュース)

 心電図の送信機のチャンネル番号を間違えて入力したため、別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が2006年1月から10年3月末までに5件報告されていることが、日本医療機能評価機構のまとめで分かった。

 同機構が5月17日に公表した「医療安全情報(2010年5月)」によると、あるケースでは、看護師が患者Aの心電図モニタを表示するためにセントラルモニタを設定する際、送信機のチャンネル番号を間違えて入力。入力した番号は、患者Bのものだったため、セントラルモニタの患者Aの心電図が表示されるべき場所に患者Bの心電図が表示され、これに心室性不整脈が認められたため、患者Aに治療が行われたという。

 この事例が発生した医療機関では現在、▽受信している心電図のチャンネル番号が患者に装着されている送信機と合っているかを確認▽セントラルモニタの設定手順を確立―の取り組みを実施している。

 同機構では、無線の医療機器を使用する際は、院内にチャンネルを管理する人を配置するなど、責任体制を明確にするよう注意を促している。


【関連記事】
AED8万5000台を自主改修―日本光電工業
昨年の医療事故報告、過去最多―医療機能評価機構
医薬品の安全対策「医療機関が責任を持って対応を」
病院機能評価の医療への影響で初の調査結果
医療事故調の早期設立訴えシンポ−医療過誤原告の会

増える鬱病に現場は混乱 身近になった一方で自己判断での思いこみも(産経新聞)
<普天間移設>「改めて県外」沖縄知事、鳩山首相に要求(毎日新聞)
B型肝炎訴訟、国側が和解協議入り表明(読売新聞)
昭和大で新型インフル集団発生―山梨県発表(医療介護CBニュース)
女性暴行で専門学校生逮捕=30件以上関与と供述―埼玉県警(時事通信)
posted by タニガワ ヤスオ at 14:12| Comment(2) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

広告


この広告は60日以上更新がないブログに表示がされております。

以下のいずれかの方法で非表示にすることが可能です。

・記事の投稿、編集をおこなう
・マイブログの【設定】 > 【広告設定】 より、「60日間更新が無い場合」 の 「広告を表示しない」にチェックを入れて保存する。


×

この広告は1年以上新しい記事の投稿がないブログに表示されております。